بررسی شیوع و الگوی تداخالت دارویی...

Transcript

1 أ

2 دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی قزوین دانشکده بهداشت پایان نامه جهت اخذ درجه کارشناسی ارشد رشته MPH عنوان بررسی شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان رازی قزوین در سال 29 استاد راهنما سرکار خانم دکتر مرجان نصیری اصل نگارش دکتر مهسا کاکاوند بهمن 39 ب

3 عل م تجلی جمال جاانن است همه ی باغستان اهی با سخاوت همه ردیف شناسان لیلی سرای مو سیق ی سوخته ی دل همه ی فراهد طینتان بیستون رپداز شیرین صفت شهادت می دهند هک خاطر عل م همیشه عاطر و مجنون و مفتون بی مانند محبوب ازل بوده است. ج

4 حا ص ل بهترین سال اهی عمرم را تقد ی م می کن م هب پدرم هک ساهی مهربا نی ش ساهی سار زند گی م میباشد. او هک اسوه ی صبر و تحم ل ب وده و مش کالت مسیر را ربای م تسه ی ل نم ود. هب ماردم مظهر پاکیاه ردیای بیکران فدا کاری و عش ق او هک وجودم ربا ی ش همه ر ن ج است و وجودش ربا ی م همه مهر هب رپی سای انز نین م هک مهرورزی اش ستودنی است و حضور سبزش هم واره ماهی امید و دلگرمی من است. هب حسام زعزیم هک وجودش شادی بخ ش و صفا ی ش ماهی آرا م ش من است د

5 بررسی شیوع و الگوی تداخالت دارویی... با سپاس فراوان از تمامی کسانی هک مرا عل م آموختند. خصوصا اساتید گرانقدرم : سرکار خا ن م دکتر مرجان نصیری ا ص ل هک رد ط ی این مسیر تکیه گاه من رد مواجه ه با مش کالت بوده الطاف بی ردیغشان را رهگز فراموش نخ وا ه م کرد. جناب آاقی دکتر سعید آصف زاده هک رد ط ی این مسیر متحم ل زحمات بسیار شده راهنماییاهیشان را رهگز فراموش نخ وا ه م کرد. با سپاس فراوان ازداور گرانقدر جناب آاقی دکتر عالی هک منت نهاده و قضاوت این پایان انهم را رب عهده گردنتف. و با تشکر فراوان از زحمات جناب آاقی دکتر صفری جناب آاقی دکتر امام جمعه و جناب آاقی دکتر کاریاب کلکتان بنام و سعیتان ب کام و اتتمهن مستدا م باد. ه

6 چکیده افزاای زمینه و هدف: تداخالت دارویی یک دسته از اشتباهات دارویی قابل پیشگیری می باشند که میتوانند سبب افزاای ریکزک بکزتری شزد مزدت اقامزب بیرزارا در بیرارستا افاای هاینه های درمانی افاای مرگ و میر و... گردند. لذا این مطالعه با هدف تعیین شیوع و الگوی تداخالت دارویی بزالقوه در بخز مراقبزب های ویژه بیرارستا رازی انجام گرفب. مواد و روش ها: در مطالعه گذشته نگر و توصیفی مقطعی حاضر نکخ 411 بیرار بکتری در بخ مراقبب های ویژه از لحاظ تعداد و نوع تداخالت دارویزی و وزوام ی از سزن سن تعداد داروهای تجویا شده مدت اقامب بیرار تعداد پاشکا تجویا کننده دارو مورد بررسی قرار گرفب. به منظور شناسایی تداخالت دارویی و طبقزه بنزدی براساس شدت شروع واکن احترال وقوع تداخل و درسه اهریب تداخالت از نرم افاار و کتاب دارویی Facts استفاده شد. تجایه و تح یزل ممزاری داده هزا در نرم افاارهای مماری SPSS نکخه 02 و متناسب با اهداف پژوه مماره های توصیفی تی مکتقل مزمو من ویتنی و ضریب پیرسو انجام گرفب. یافته ها: از بررسی 4830 دارو 843 تداخل دارویی در 32 نوع یافب شد و به طور کل در %38 از بیرارا تداخالت دارویی مشاهده شد. تداخالت متوسط تاخیری امکزا پذیر و با درسه اهریب 0 بیشترین درصد تداخالت را به خود اختصاص داده بودند. و متناوب ترین تداخل مربوط به دو داروی فنی تویین و رانیتیزدین بزود. نتزای نشا دهنده رابطه معنا دار بین شیوع تداخالت دارویی با تعداد داروهای تجویای مدت اقامب بیرار و تعداد پاشکا تجویا کننده دارو بود. نتیجه گیری: با توسه به شیوع باالی تداخالت دارویی در بخ مراقبب های ویژه حاصل از نتای این مطالعه توسه ویژه به مکئ ه تداخالت دارویی پیشگیری و مزدیریب م افاای مگاهی کارکنا درمانی مرتبط ضروری می باشد. کلید واژه ها: تداخالت دارویی بالقوه بخ مراقبب های ویژه شیوع و الگو و

7 »فهرست مطالب«عنوان مطالب فصل اول: مقدمه و بيان مسئله... صفحه 4 0 مقدمه بیا مکئ ه و اهریب پژوه اهداف و فرضیات... فصل دوم: بررسي متون مقدمه مبانی نظری پژوه تعاریف ووامل مؤثر بر بروز تداخالت دارویی ترتیب تجویا دارو طول درما دوز کافی دارو شکل دارویی وضعیب پیشین بیرار مصرف هراما چند دارو ودم تعریم تداخ های مربوط به یک دارو به سایر داروهای هرا گروه تفاوت در پاسخ بیرار سن بیرار ووامل ژنتیکی بیراری مصرف الکل مصرف سیگار تغذیه ووامل محیطی... أ

8 صفحه عنوان مطالب محدوده درمانی دارو تشدید ووارض سانبی تداخالت دارویی مفید و تداخالت دارویی مضر مکانیکم های تداخالت دارویی تداخالت دارویی فارماکوکینتیکی تداخالت وابکته به تغییر در سذب داروها تداخالت وابکته به توزیع دارو تداخالت وابکته به متابولیکم دارو تحریک متابولیکم مهار متابولیکم تداخالت وابکته به دفع دارو تغییر در ph ادرار تغییر در انتقال فعال دارو تغییر در سریا خو ک یوی تداخالت وابکته به دفع کبدی دارو تداخالت دارویی فارماکودینامیکی مصرف هراما داروهای دارای اثرات فارماکولوژیک مشابه مصرف هراما داروهای دارای اثرات فارماکولوژیک متضاد توانایی دارو در تغییر سطوح الکترولیب ها تداخالت فیایکوشیریایی طبقه بندی تداخالت دارویی اهریب تداخل (significance) شروع اثر تداخل (Onset) شدت تداخل (Severity)... ب

9 صفحه 08 عنوان مطالب میاا مکتند بود تداخالت (Documentation) مروری مطالعات انجام یافته مطالعات انجام شده در ایرا مطالعات انجام شده در سها فصل سوم: روش پژوهش مقدمه نوع پژوه 8-8 سامعه پژوه روش نرونه گیری و حجم نرونه روش گردموری داده ها اباار گردموری داده ها روش تجایه و تح یل داده ها مکا و زما مطالعه محدودیب های پژوه مالحظات اخالقی تعریف واژه ها... فصل چهارم: يافته ها... فصل پنجم: بحث نتيجه گيري و ارائه پيشنهادات... بحث... نتیجه گیری... پیشنهادات... منابع... پيوست ها... ج

10 »فهرست جداول«عنوان جداول سدول 4-0 نحوه ارزش گذاری درسه اهریب تداخالت دارویی... صفحه سدول 4-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن 83 سدول 0-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن سدول 8-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک مدت بکتری سدول 1-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک تعداد پاشکا تجویا کننده دارو سدول 5-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک تخصص پاشک معال سدول 8-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک نتیجه درما 18 سدول 7-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک شیوع تداخل سدول 3-1 مقایکه شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن سدول 9-1 مقایکه میانگین سن و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ... ICU 18 سدول 42-1 مقایکه شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک نتیجه درما سدول 44-1 مقایکه میانگین تعداد داروهای تجویای و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ... ICU 13 سدول 40-1 مقایکه میانگین مدت بکتری و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ... ICU 19 سدول 48-1 مقایکه میانگین تعداد پاشک تجویا کننده دارو و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بخ... ICU 52 سدول 48-1 بررسی رابطه بین متغیرهای مربوط به تداخل دارویی سدول 41-1 توزیع فراوانی نکبی تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک شدت تداخل سدول 45-1 توزیع فراوانی نکبی تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک شروع واکن ICU به تفکیک احترال بروز تداخل... ICU به تفکیک درسه اهریب... سدول 48-1 توزیع فراوانی نکبی تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ سدول 47-1 توزیع فراوانی نکبی تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ 50 سدول 43-1 توزیع الگوی تداخل دارویی در بیرارا بکتری در بخ... ICU 1 د

11 »فهرست شکل ها و نمودارها«عنوان نمودار صفحه نرودار 4-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن 83 نرودار 0-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن نرودار 8-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک مدت بکتری نرودار 1-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک تعداد پاشکا تجویا کننده دارو نرودار 5-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک تخصص پاشک معال نرودار 8-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک نتیجه درما 18 نرودار 7-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک شیوع تداخل نرودار 3-1 مقایکه شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن نرودار 9-1 مقایکه میانگین سن و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ... ICU 18 نرودار 42-1 مقایکه شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک نتیجه درما نرودار 44-1 مقایکه میانگین تعداد داروهای تجویای و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ... ICU 13 نرودار 40-1 مقایکه میانگین مدت بکتری و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ... ICU 19 نرودار 48-1 مقایکه میانگین تعداد پاشک تجویا کننده دارو و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بخ... ICU ه 2

12 فصل اول مقدمه و بیان مسأله 1

13 بیان مسئله 1- مقدمه 2-1 بیان مسئله و اهمیت پژوهش : داروها از اباارهای تکنولوژی سالمب می باشند که وسود منها برای درما بیرارا ضروری اسب ولیکن داروها والوه بر اثرات مفید میتوانند منجر به بیراری و یا حتی مرگ نیا شوند. اشتباهات دارویی و ووارض سانبی اور دوز وابکتگی به دارو ودم پذیرش و شککب درما از مشکالت مربوط به داروها می باشند) al., Moreira reis et )2011; Johnson et al., 1995 اشتباهات دارویی یک مشکل رای در دنیا می باشد که سبب تحریل بار اقتصادی زیادی به سامعه می شود اشتباهات دارویی سالیانه سبب حدودا مرگ در امریکا به وبارتی بوده و.)Classeen et al.,2000( چهارمین تا ششرین و ب مرگ در امریکا می )1998 Lazarou.,.)Philhips et al., ;1998 یک باشد دسته از اشتباهات دارویی تداخالت دارویی می باشد که مهرترین و گکترده ترین منبع خطاهای دارویی اسب و میتواند سبب افاای سریب و یا کاه کارایی داروها شود) Bhagavanthual., Bista et al., ;2006 %05 از کل پذیرش های بیرارستانی مرتبط با داروها از و ووارض سانبی مشاهده شده در بیرارا %04.)2014 مربوط به تداخالت دارویی می باشد) 2013 al.,.)lepori et al., ;1999 Busca et مواسهه با تداخالت دارویی به طور قابل توسهی با افاای ریکک بکتری شد افاای مدت اقامب بیرار در مرکا درمانی افاای هاینه های درما و باال برد ریکک در ارتباط اسب) al., El Samia Mohamed et مرگ و میر و... Vonocoach, 2009.)2013; Moura et al., 2009; Ernst et al., 2001; ریکک فاکتورهای بکیاری بر روی تداخالت دارویی تاثیرگذار می باشند ازقبیل تعداد داروهای مصرفی طول مدت درما سن و شدت بیراری وسود بیراری های مامن زمینه ای و... که شناخب م ها می تواند کرک کننده باشد) Hammes et 4 مشاهده میشود زیرا.)al., 2008 بکیاری از ریکک فاکتورها در بین بیرارا بکتری در بخ مراقبب های ویژه این بیرارا 0 هکتند و هراما تعداد داروهای بیشتری به نکبب سایر بیرارا معروال شدیدا بدحال دریافب می کنند هرچنین و شرایط فیایولوژیک خاصی نیا دارند که باوث می شود نیازهای مخت ف بد منها از سر ه نیازهای 1 Intensive Care Unit 2 Critically ill 2

14 بیان مسئله متابولیک شا با بیرارا بکتری در سایر بخ های بیرارستانی تفاوت داشته باشد )2012 al.,.)kiss et لذا در صورت ودم توسه به نیازها و شرایط سکرانی در این بیرارا مرکن اسب ووارض مخت فی ایجاد گردد که می تواند سبب بدتر شد پی مگهی این بیرارا و افاای میاا مرگ و میر در بیرارا بکتری در بخ مراقبب های ک یه این توسهات به این دلیل صورت می ویژه شود 1993( al.,.)safavi et al., 2007; Rubeiz et گیرند که بیرارا بکتری در بخ مراقبب های ویژه سیر بهبودی تکریع شده ای داشته باشند و ترخیص منها زودتر و هاینه های بیرارستانی و درمانی منها کاه یابند )2005 al.,.)farber et از انجایی که اکثر تداخالت دارویی قابل شناسایی و پیشگیری می باشند و با توسه به اهریب دان بهتر نکبب به بروز تداخالت دارویی و شناخب داروهایی که بیشترین تناوب را در ایجاد تداخالت دارویی دارا می باشند می تواند در ارزیابی مناسب و حتی Joshua et al., 2009; ( الرقدور ارائه راهکار سهب پیشگیری از بروز تداخالت دارویی کرک کننده باشد al., 2007.)Mabasa et al., 2011; Papadopoulos et al., 2010; Becker et از منجایی که مطالعه مشابهی در شهر قاوین انجام نشده بوداین مطالعه با هدف تعیین شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90 انجام گرفب. 3

15 اهداف و فرضیات 9-1 اهداف و فرضیات هدف اصلی 4. تعیین شیوع تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90 تعیین الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90.0 اهداف فرعی تعیین 4. شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90 بر اساس سن بیرارا تعیین شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال.0 90 بر اساس سنکیب بیرارا تعیین شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال.8 90 بر اساس تعداد داروهای تجویا شده بیرارا تعیین شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال.1 90 بر اساس مدت بکتری بیرارا تعیین شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال.5 90 بر اساس تعداد پاشکا تجویا کننده دارو 4

16 اهداف و فرضیات سواالت شیوع تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90 چقدر اسب.4 90 الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال چگونه.0 اسب 8. میا شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90 بر اساس سن بیرارا متفاوت اسب میا شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90.1 بر اساس سنکیب بیرارا متفاوت اسب 5. میا شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90 بر اساس تعداد داروهای تجویا شده بیرارا متفاوت اسب میا شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90.8 بر اساس مدت بکتری بیرارا متفاوت اسب 7. میا شیوع و الگوی تداخالت دارویی بالقوه در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا رازی قاوین در سال 90 بر اساس تعداد پاشکا تجویا کننده دارو متفاوت اسب 5

17 فصل دوم بررسی متون 6

18 مبانی نظری پژوهش مقدمه: ادامه توسعه تولید داروهای سدید و افاای روز افاو منها و ل الخصوص طی 1 دهه گذشته مکئ ه تازه ای را تحب ونوا تداخالت دارویی ایجاد نروده اسب که خود می تواند سبب بروز مشکالت بکیاری از قبیل افاای مرگ و میر و ووارض دارویی در بیرارا شککب درما افاای مدت اقامب بیرار در بیرارستا افاای هاینه های بیرارستانی و... گردد. در حال حاضر شناخب اثرات توام داروها بر یکدیگر با توسه به تعدد داروها یکی از مباحث سخب و دشوار برای پاشکا و داروسازا می باشد لذا پرداختن به مکای ی در این رابطه و ارائه راهکارهای سهب پیشگیری و افاای سطح دان ک یه کارکنا درمانی مرتبط میتواند در رفع مشکل تاثیر گذار باشد ( Hammes.)et al., مبانی نظری پژوهش تعاریف در داروسازی واژۀ تداخل زمانی بکار می رود که اثرات یک دارو در حضور داروهای دیگر غذا مشامیدنی و یا ووامل شیریایی محیطی تغییر نراید )2014.)Baxter, استفاده توأم یا هراما چندین دارو برای یک بیرار اغ ب برای دستیابی به هدف مورد نظر یا برای درما بیراری هایی که فرد به طور هراما به منها مبتالسب ضروری اسب و این امر خود می تواند باوث پیدای مکئ ه تداخالت دارو دارو گردد. نتیجه بالینی این تداخالت می تواند به طور از حاصل )اثر سینرژیکم یا تنهایی( به دارو اثرات مجروع از کرتر دارو دو هر مصرف از حاصل )اثر منتاگونیکم یا تنهایی( به دارو اثرات مجروع از بیشتر دارو دو هر مصرف ایدیوسنکراتیک پاسخ )یعنی بدسب ممده از مصرف هراما دو دارو در مقایکه با اثرات شناخته شده هر یک از منها غیر قابل پی بینی اسب( تظاهر کند ( Tetro, اگر تداخل باوث افاای کارمیی دارو )در حد غیر معرول( و یا بروز سریب دارویی شود می تواند نتای.)2014 زیانباری را در پی داشته باشد. بطور مثال در بیرارانی که تحب درما با وارفارین هکتند مرکن اسب از دریافب فنیل بوتازو دچار خونریای شوند مگر اینکه دوز وارفارین به تناسب کاه یابد هرچنین مصرف هراما غذاهای حاوی تیرامین توسط بیرارا تحب درما با داروهای ضد افکردگی مهارکنندۀ منوممینواککیداز می تواند به افاای حاد تهدید کنندۀ فشار خو بیانجامد )2014.)Baxter, کاه کارمیی یک دارو به دلیل تداخل نیا می تواند 7

19 مبانی نظری پژوهش مضر باشد. بطور مثال مصرف توأم تتراسایک ین با داروهای منتی اسید شککب منتی بیوتیک درمانی را در پی خواهد داشب 2014(.)Tetro, عوامل مؤثر بر بروز تداخالت دارویی فاکتورها و ووامل متعددی می تواند شدت بروز تداخ های دارویی را تحب تأثیر قرار داده موسب شوند که تظاهرات بالینی مشاهده شده احیانا با اطالوات موسود متفاوت و حتی مغایر باشند )2012.)Allen, این ووامل وبارتند از : ترتیب تجویز دارو گاهی ترتیب تجویا دارو در بروز تداخل مؤثر اسب. بطوریکه اگر توالی مصرف دو دارو تغییر کنزد نتزای حاصز ه از تداخل نیا تغییر خواهد کرد. مثال اگر بیراری ابتدا تحب درما با سایرتیدین قرار گرفته و پز از مزدتی وارفزارین دریافب کند تداخل معنی داری بین دو دارو دیده نری شود ولی سایرتیدین پ از تثبیب دوز وارفارین تجویا شزده می تواند اثر ضد انعقادی وارفارین را به میاا قابل توسهی افاای دهد که در این حالب مرکن اسب نیاز به تعدیل دوز وارفارین داشته باشیم )2014.)Tetro, طول درمان بعضی از تداخالت دارویی بالفاص ه پ از مصرف توأم داروها بروز می کنند و برخی دیگر سهب ظهور اثر تزداخ ی نیاز به مصرف توأم طوالنی مدت داروها دارند که در یک مطالعه کوتاه مدت قابل بررسی نیکتند. مثال سریب ناشی از مصرف توأم لیتیم و کاربامازپین تا چندین روز پ از تجویا قابل مشاهده نیکب )2014.)Baxter, 8

20 مبانی نظری پژوهش دوز کافی دارو بکیاری از تداخالت دارویی وابکته به دوز هکتند. مثال دوز باالی سالیکیالتها )بی از 8 گرم در روز مسپرین( باوث منتاگونیاه شد فعالیب اریکوزوریک پروبنکید می شود ولی در دوزهای پایین تداخل دیده نخواهد شد ( Tetro,.) شکل دارویی شکل دارویی تجویا شده نیا در ایجاد یا ودم ایجاد و حتی شدت تداخل مؤثر اسب. کرا اینکه برخی از داروها در فرم خوراکی با داروی دیگر تداخل داشته ولی فرم تاریقی منها باوث بروز چنین تداخ ی نری شود )2012.)Allen, وضعیت پیشین بیمار یکی از ووامل مهری که می تواند در مشهود نرود تداخالت دارویی و ووارض نامط وب م نق داشته باشد وضعیب پیشین بیرار اسب. دو پارامتر اساسی که در این رابطه قابل توسه هکتند وبارتند از : سطح خونی اولیه داروی مورد نظر و پاسخ انفرادی بیرار به القاء یا مهار منایری. اگر سطح خونی اولیه دارو در قکرب فوقانی محدوده درما باشد یک کاه متوسط غ ظب خونی دارو در پاسخ به یک القاء کننده منایری می تواند به ایجاد یک سطح خونی سدید و پایین تر که هنوز در محدودۀ درمانی قرار دارد بیانجامد در حالیکه حتی یک افاای ناچیا غ ظب خونی در پاسخ به یک مهارکننده منایری می تواند سطح خونی دارو را از محدودۀ درمانی خارج کرده و به محدودۀ سری بکشاند. پاسخهای متغیر افراد به القاء کننده ها یا مهار کننده های منایری بر پیچیدگی این وضع می افااید )2014.)Tetro, 9

21 مبانی نظری پژوهش مصرف همزمان چند دارو گاهی مصرفی توأم دو دارو تداخل مهری ایجاد نری کند ولی تجویا داروی سوم سبب بروز تداخالت مهم بالینی بین دو داروی اول و دوم می شود. مثال گاارش شده اسب که در حضور پروپی ن گ یکول (IV) نیتروگ یکیرین با هپارین تداخل داشته و اثر ضد انعقادی م را تغییر می دهد )2014.)Tetro, مشتقات عدم تعمیم تداخلهای مربوط به یک دارو به سایر داروهای همان گروه ترام داروهای متع ق به یک دسته دارویی دارای تداخالت مشابه نیکتند. مثال سایرتیدین که یک مهارکننده منایم های میکروزمال کبدی اسب متابولیکم دیازپام را کاه می دهد اما فاموتیدین که با سایرتیدین در یک گروه دارویی قرار دارد فاقد چنین اثر بر متابولیکم دیازپام اسب. والوه بر م سایرتیدین بر متابولیکم اککازپام نیا بی اثر اسب 2014( al.,.)hansten et تفاوت در پاسخ بیمار مطالعات دقیق انجام شده در زمینه تداخالت دارویی مشخص می کند که بیرارا تظاهرات بالینی مربزوط بزه یزک رژیم دارویی تداخل دار را با شدت و ضعف متفاوتی نشا می دهند. دلیل وسود این تفاوتها وبارتند از: سن بیمار در کودکا و افراد مکن خطر بروز تداخالت دارویی بی از سایر گروههای سنی اسب. در افراد مکن بع ب احترال وسود بیراریهای مامن و نیا کاه ور کرد برخی از اندامها )نظیر کبد و ک یه( فراوانی و شدت وقوع تداخالت دارویی بیشتر اسب لذا الزم اسب درما در این افراد با دقب و کنترل خاصی انجام شود عوامل ژنتیکی ووامل ژنتیکی نیا در بروز تداخل دارویی موثر می باشند به طور مثال اثر مهاری ایاونیازید بر متابولیکم فنی توئین فقط در افرادی دارای اهریب بالینی اسب که به صورت ژنتیکی ساء گروه کنداستی ه کننده باشند 11

22 مبانی نظری پژوهش بیماری بیراری ها نیا در بروز تداخل دارویی موثر می باشند به طور مثال تداخالت دارویی ناشی از پیوند پروتئینی می تواند در بیرارانی که دچار نارسایی ک یه بیراریهای شدید کبدی و هایپو ملبومینری هکتند بزه نحزو چشزرگیرتری بزروز نراید. هرچنین سریب شنوایی حاصل از مصرف هراما ممینوگ یکوزیدها و اسید اتاکرینیک در حضور نارسایی ک یه افاای می یابد )2012.)Allen, مصرف الکل الکل یکی از موادی اسب که با بکیاری از داروها می تواند تداخل ایجاد نراید به طور مثال در بیرارا تحب درما با داروهایی نظیر سفامندول سفوپرازو موککاالکتام و مترونیدازول مصرف الکل می تواند به بروز واکن دی سولفیرام )ودم تحرل حاد الکل( منجر شود )2012 al.,.)sepehri et مصرف سیگار مصرف سیگار نیا در بروز تداخل دارویی موثر می باشند به طور مثال در افراد سیگاری به و ب افاای متابولیکم کبدی تئوفی ین برای دستیابی به غ ظب درمانی بایکتی دوزهای باالتری بکار رود )2012.)Allen, تغذیه نوع غذای مصرفی می تواند بر سذب داروها )مصرف توأم شیر و تترا سایک ین( بر فعالیب داروها )تیرامین موسود در غذا و داروهای مهار کنندۀ )MAO و بر دفع داروها )تأثیر غذای پروتئین دار بر ph ادراری( مؤثر باشد ( Allen,.) عوامل محیطی این ووامل می توانند سبب بروز تغییراتی در ور کرد منایم های کبدی شوند مثال حشره ک د.د.ت یک القاء کنندۀ منایری قوی اسب )2012.)Allen, محدودۀ درمانی دارو داروهایی که محدوده درمانی کوچکی داشته و فاص ه دوز مؤثر تا دوز سری منها باریک اسب تداخالت دارویی سدی تری را ایجاد می کنند لذا می بایکب در صورت تجویا توأم این داروها با داروهای دیگر سطح سرمی منها به دقزب اندازه گیری شود. از این قبیل داروها می توا به دیگوککین فنی توئین و وارفارین اشاره نرود )2014.)Tetro, 11

23 مبانی نظری پژوهش تشدید عوارض جانبی هر گاه دو دارو که بر یک ارگا خاص اثر سوء دارند به صورت توأم تجویا شوند هر چند که دوز هر یک از منها به تنهایی برای ایجاد وارضه سدی در وضو مورد نظر کافی نباشد مصرف توأم منها می تواند باوث مسیب سدی و گاهی برگشب ناپذیر در وضو مورد نظر شود. مثال تجویا هراما سنتامایکین با فوروزماید باوث افاای احترال مسیب های ک یوی و شنوایی شود )2014.)Baxter, تداخالت دارویی مفید و تداخالت دارویی مضر نتیجه برخی از تداخالت دارویی با افاای اثربخشی یا سریب داروها به صورت زیا موری تظاهر مزی کنزد بزرای مثال داروهایی وسود دارند که می توانند باوث افاای خطر خونریای در بیرارا تحب درما با داروهای ضد انعقاد خوراکی گردند که از م سر ه می توا به فنیل بوتازو سولفین پیرازو مترونیدازول دی سولفیرام ملوپورینزول سایرتیدین و ممیودارو اشاره کرد. کاه در اثر بخشی داروها نیا می تواند زیا مور باشد برای نرونه هرا بیرزار تحب درما با وارفارین چنانچه فنوباربیتال نیا مصرف نراید مرکن اسب به یک افاای دوز وارفارین نیاز پیدا کند تا این دارو بتواند اثر ضد انعقادی خود را در حد کافی حفظ نراید. اما برخی از تداخالت دارویی به صورت سودمندی مورد استفاده قرار می گیرند. مثال بکارگیری هراما چند دارو از دسته های دارویی مخت ف یزک اسزتراتژی بکزیار معرول در کنترل فشار خو می باشد. مثال معروف دیگر سولفامتوککازول می باشد که با تری متوپریم )به صزورت کوتریروککازول( اثرات ضد میکروبی بیشتری از خود نشا می دهند و یا استفاده از ترکیب سودمند پنی سی ین ها و پروبنکید که باوث افاای نیره ورر و نیا اثربخشی پنی سی ین ها می گردد. گاهی نیا مصرف یک دارو بزا یزک داروی دیگر به این دلیل صورت می گیرد که اثرات ناخواسته یکی از منها توسط دیگری کاه داده مزی شزود در این صورت می توا به استفاده از داروهای منتی کولینرژیک اشاره نرود که برای به حداقل رساند اثزرات دارویزی اککتراپیرامیدال داروهای منتی سایکوتیک هرراه با منها تجویا می شوند )2014.)Baxter, 12

24 مبانی نظری پژوهش مکانیسم های تداخالت دارویی یک تداخل دارویی محصول مصرف هراما دو داروی تأثیرپذیر (Object) و داروی تأثیرگذار (Precipitant) اسب که اولی دارویی اسب که اثر م تغییر می کند و دومی دارویی اسب که باوث این تغییر می شود. شایا ذکر اسب که دو داروی تداخل کننده می توانند هر دو Precipitant باشند )مثال داروهایی که در اتصال به پروتئین های پالسرایی با هم رقابب می کنند( و نتیجتا هر دوی منها دستخوش تغییرات تداخ ی ناشی از یکدیگر شوند.)Tetro, 2014( به طور ک ی تداخالت دارویی بر مبنای مکانیکم های م اغ ب به سه دسته تقکیم می شوند : تداخالت فارماکوکینتیک : که خود شامل تغییر در سذب توزیع متابولیکم و دفع داروهاسب که به این تداخالت تداخالت A.D.M.E4 نیا گفته می شود. تداخالت فارماکودینامیک : شامل ایجاد سینرژیکم (Synergism) و یا منتاگونیکم (Antagonism) اسب. تداخالت فیایکوشیریایی )2014.)Baxter, تداخالت دارویی فارماکوکینتیکی تداخالتی هکتند که یک دارو باوث تغییر در سروب یا مقدار سذب توزیع یا حذف )متابولیکم یا دفع( داروی دیگر می شود. نتیجه این نوع تداخالت در اغ ب موارد به صورت تغییر در یک یا چند پارامتر کینتیکی از قبیل حداکثر غ ظب سرمی یا سطح زیر منحنی غ ظب زما نیره ورر مقدار تام داروی دفع شده در ادرار و غیره تظاهر می کند 2014(.)Tetro, عوامل مختلف مؤثر بر بروز تداخالت فارماکوکینتیکی تداخالت وابسته به تغییر در جذب داروها تداخالتی که از طریق تغییر در سذب یک دارو توسط داروی دیگر صورت می گیرد اغ ب مربوط به داروهایی اسب که به طریق خوراکی و به منظور سذب سیکتریک بکار می روند از بین این تداخالت تعدادی باوث تغییر در سروب 1 - Absorption Distribution Metabolism Elimination 13

25 مبانی نظری پژوهش سذب و برخی دیگر باوث تغییر در مقدار تام داروی سذب شده می گردند. سروب سذب در مورد داروهایی اهریب دارد که به صورت تک دوز و به منظور دستیابی به اثر مورد نظرشا بکار می روند )برای مثال خواب مورها و ضد دردها( ولی در مورد داروهایی که به صورت دوزهای متعدد و طوالنی مدت استفاده می شوند مقدار تام داروی سذب شده اهریب دارد نه سروب سذب منها برای مثال ضد انعقادهای خوراکی )2014 Tetro,.)Baxter, ;2014 عوامل باعث تغيير در جذب داروها تغيير در ph محتويات دستگاه گوارش - - نظر به اینکه بکیاری از داروها اسید یا بازهای ضعیفی هکتند ph محتویات دستگاه گوارش می توانزد روی سزذب منها تأثیر گذارد. مشخص شده اسب که فرم غیر یونیاه یک دارو که از حاللیب در چربی باالیی برخوردار اسب سریع تر از فرم یونیاه م سذب می گردد. در اصل داروهای اسیدی در قکرب فوقانی دستگاه گوارش که ph پایین تری دارند بشکل غیر یونیاه می باشد لذا مصرف دارویی از قبیل منتی اسید با باال برد ph این ناحیه می تواند سزذب چنین داروهای اسیدی )مانند مسپرین کتوکونازول و بیااکودیل( را به تأخیر انداختزه و یزا تزا حزدودی مهزار نرایزد.)Tetro, 2014( - تشکيل کمپلکس و پديدۀ جذب سطحي (Adsorption) در این باره می توا به تداخل مشتقات تتراسیک ین و برخی از یونهای ف ای اشاره کرد. تتراسیک ین به یونهای ف ای از قبیل ک کیم منیایم ملومینیوم مهن در دستگاه گوارش متصل شده و تشکیل کرپ ک هزایی مزی دهزد کزه از قاب یب سذب پایینی برخوردارند )2014.)Baxter, - تغيير در موتيليتي (Motility) دستگاه گوارش و سرعت تخليه معدي یک داروی مکهل از طریق افاای موتی یتی دستگاه گوارش مرکن اسب باوث افاای سروب خروج داروها از داخل دستگاه گوارش گردد. این مکئ ه بخصوص در مورد داروهایی که سذب مهکته تری داشته و نیازمند زما بیشتری برای تراس با سطح سذبشا هکتند و نیا داروهایی که فقط در قکرب خاصی از دستگاه گوارش سذب می شوند می تواند به صورت کاه سذب تظاهر کند. چنین مشک ی با فرموالسیو های پوش دار روده ای (enteric-coated) و مهکته ره (sustained-release) هم مرکن اسب دیده شود. منتی ک ینرژیک ها موتی یتی دستگاه گوارش را کم می کنند و لذا در مواردی با کاه حرکات پریکتالتیک و کند کرد انحالل و 14

26 مبانی نظری پژوهش سروب تخ یه داروها از معده سذب منها را به تأخیر می اندازند که در این مورد می توا به تداخل پروپانت ین با استامینوفن اشاره کرد که نتیجه م به صورت تأخیر در سذب استامینوفن ظاهر می شود. در مواردی دیگر منتی ک ینرژیک ها باوث افاای سذب دارو می گردند. مثال داروهای ضد افکردگی سه ح قه ای که دارای اثر منتی ک ینرژیک نیا هکتند سذب دارویی دی کومارول را باال می برند و این کار را احتراال از طریق افاای فرصب زمانی الزم برای انحالل و سذب این داروها انجام می دهند. در مورد متوک وپرامید نیا با توسه به اثر تحریکی م روی موتی یتی دستگاه گوارش پی بینی می شود که این دارو روی سذب داروهای دیگری که هراما با م مصرف می شوند اثر بگذارد. البته مدارک موسود که مؤید چنین تداخالتی باشد محدود اسب. داروهای منتی ک ینرژیک باوث خنثی شد اثرات متوک وپرامید روی موتی یتی دستگاه گوارش می شوند )2014.)Baxter, - تغيير در فعاليت آنزيمهاي گوارشي مخاط دستگاه گوارش انکا دارای منایرهایی اسب که می توانند برخی از داروها را متابولیاه نرایند. مهار یا تحریک این منایرها می تواند باوث تغییر در مقدار تام داروی سذب شده گردد. از م سر ه می توا به تداخل فنی توئین اسید فولیک اشاره کرد. اسید فولیک موسود در مواد غذایی اغ ب بصورت پ ی گ وتامات می باشد که از قاب یب سذب پایینی برخوردار اسب ولی منایرهای کنژوگه روده ای م را به صورت قابل سذب تری متابولیاه می نرایند. در بیرارانی که از داروی ضد تشن فنی توئین استفاده می نرایند گاارشاتی دال بر وقوع منری های ناشی از کربود اسید فولیک ارائه شده اسب که و ب م را تا حدودی اثر مهاری فنی توئین روی منایرهای فوق می دانند ( Allen,.) تغيير در فلور ميکروبي دستگاه گوارش تغییراتی که توسط منتی بیوتیک ها در ف ور میکروبی روده داده می شود می تواند موسب تغییر در پاسخ بالینی بیرار نکبب به یک ترکیب )از سر ه برخی داروها( گردد. چرا که تغییر ف ور میکروبی روده می تواند متابولیکم تولید و نیا مقدار سذب برخی از ترکیبات را دستخوش تغییراتی نراید برای نرونه می توا از تداخل منتی بیوتیکها با داروهای ضد انعقاد نام برد. گاارش شده اسب که مصرف هراما این داروها منجر به افاای اثر داروهای ضد انعقاد می شود. و ب این امر را تغییر در تولید ویتامین K توسط میکروارگانیکم های دستگاه گوارش پیشنهاد کرده اند. البته باید توسه داشته باشیم که اینگونه مشکالت بیشتر با منتی بیوتیکهای دارای طیف اثر گکترده )مثل تتراسیک ین ها( 15

27 مبانی نظری پژوهش دیده می شود. در ضرن اهریب بالینی منها نیا بیشتر مربوط به بیرارانی اسب که میاا ویتامین K دریافتی شا کرتر اسب )2012.)Allen, - آسيب مخاط روده و سوء جذب گاارشاتی وسود دارد که نشا می دهد برخی از داروها از قبیل م ین ها ک شی سین و ک کتیرامین باوث سوء سذب و در نتیجه کاه سذب ویتامینها و مواد مغذی از دستگاه گوارش می گردند. هرچنین نئومایکین با ایجاد سندرم سوء سذب سبب اختالل در سذب داروهایی نظیر پنی سی ین و دیگوککین می شود )2014.)Tetro, - رقابت در مکانيسم هاي جذب فعال داروهایی که منالوگ طبیعی پورین پیریریدین قندها و ممینواسیدها هکتند )مثل لوودوپا 8- مرکاپتوپورین و ملفامتیل دوپا( از طریق سیکتم انتقال فعال در روده کوچک سذب می شوند لذا در صورت حضور توأم منها سذب به صورت رقابتی مهار می گردد. هرچنین مرکن اسب یک دارو منایم هایی را که در انتقال فعال داروی دوم مشارکب دارند مهار نراید )مثال ک رپرومازین و لوودوپا( )2014 al.,.)hansten et تداخالت وابسته به توزیع دارو داروها پ از سذب و ورود به گردش خو در مایعات بیولوژیک بد توزیع می گردند. برای تعداد زیادی از داروها گیرنده های خاصی وسود دارد. حاصل واکن بین دارو گیرنده منجر به ظهور اثر درمانی می گردد. از طرفی تعداد زیادی از داروها پ از ورود به سیکتم گردش خو با پروتئین های پالسرا )نظیر ملبومین( پیوند برقرار کرده که برای هر دارو میاا ترایل سهب برقراری پیوندهای پروتئینی مشخص اسب و این ترایل سبب می شود که درصدی از دارو به صورت مزاد و درصدی به صورت پیوند با پروتئین ها در بد وسود داشته باشد. از منجائیکه فقط داروی مزاد قادر به وبور از غشاهای بیولوژیکی و توزیع در بد اسب بنابراین مهرترین وامل که حجم توزیع دارو را تغییر می دهد تغییر در مقدار پیوندهای پروتئینی دارو اسب al.,2011(.)brunton et خطر ناشی از این تداخالت بیشتر در مورد داروهایی اسب که درصد اتصال پروتئینی باال )بی از %92( و حجم توزیع ظاهری (VD) کرتری دارند و چو درصد داروی مزاد نکبب به داروی اتصال یافته کرتر اسب در صورت سابجایی درصد کری از داروی اتصال یافته افاای قابل مالحظه ای در فعالیب م مرکن اسب ایجاد شود برای مثال وقتی این درصد 5 اتصال دارو از %99 کاه می یابد غ ظب داروی مزاد و فعال تا برابر زیاد می شود. در این مورد می توا به 16

28 مبانی نظری پژوهش سولفونیل اوره ها )از قبیل تولبوتامید( ضد انعقادهای خوراکی )مثل وارفارین( و فنی توئین اشاره نرود. برای مثال گاارشاتی وسود دارد که نشا می دهد والپروئیک اسید می تواند در مح های اتصال پروتئین در پالسرا سایگاین فنی توئین شود و نیا برخی گاارشات دیگر هکتند که مؤید مهار متابولیکم فنی توئین توسط والپروئیک اسید اسب. هرچنین مشخص شده که متابولیب اص ی و ورده ک رال هیدرات یعنی تری ک رواستیک اسید به دلیل ترایل بکیار زیادی که برای اتصال به پروتئین دارد سایگاه های اتصال پروتئینی وارفارین را اشغال نروده و در نتیجه باوث افاای اثر ضد انعقادی م می شود )2012.)Allen, تداخالت وابسته به متابولیسم دارو متابولیکم داروها مرکن اسب در سرم ک یه ها پوسب روده ها و غیره صورت بگیرد اما مهرترین وضو متابولیکم داروها کبد می باشد که با منایم های موسود در غشاهای شبکه مندوپالسریک س ولهای خود بنام منایرهای میکروزمال این کار مکئول اککیداسیو را انجام می دهد. یک گروه مهم از این منایرها ایاومنایرهای سیتوکروم 152-p می باشد که بکیاری از داروها از سر ه وارفارین فنی توئین کینیدین تولبوتامید و سیک وسپورین هکتند.متابولیکم داروها مرکن اسب در اثر مصرف هراما داروهای دیگر تحریک یا مهار شود که هرین امر مبنای تعدادی از تداخالت دارویی می باشد )2014.)Tetro, تحریک متابولیسم تعدادی از تداخالت دارویی ناشی از تحریک متابولیکم یک دارو توسط داروی دیگری اسب که هراما با هم مصرف می شوند. این پدیده اغ ب در اثر افاای فعالیب منایم های کبدی اسب که در متابولیکم بکیاری از داروها دخالب دارند. افاای فعالیب منایرها نیا احتراال نتیجه افاای سنتا منهاسب که القای منایری (Enzyme Induction) نامیده می شود. بروز این پدیده در مورد داروهایی از قبیل فنوباربیتال فنی توئین کاربامازپین ریفامپین که سبب القای منایری می شوند بصورتی کامال مکتند نشا داده شده اسب. در اثر متابولیکم داروها در اغ ب موارد متابولیتهایی بدسب می مید که مح ول در مب بوده و از فعالیب کرتری برخوردارند و القای منایری نیا باوث تکریع متابولیکم و دفع دارو شده و کاه اثر فارماکولوژیک م را در پی دارد. در موارد معدودی داروها به ترکیباتی که پاسخ بیشتری را سبب می شوند متابولیاه می گردند. البته این افاای اثر غالبا بدلیل اینکه متابولیتهای فعالتر حاص ه سریع تر از ترکیب اولیه از بد دفع شده و دارای طول اثر کوتاهتری هکتند خنثی می شوند. از 17

29 مبانی نظری پژوهش داروهایی که اثرشا توسط القاء کننده های منایری )مانند فنوباربیتال فنی توئین کاربامازپین ریفامپین( تغییر می نراید می توا از داروهای ضد بارداری خوراکی ک رامفنیکل سیک وسپورین دیکوپرامید داککی سایک ین گریائوفولوین مترونیدازول و کینیدین نام برد )2012.)Allen, مهار متابولیسم بطور ک ی مهار منایرهای متابولیاه کنندۀ دارو باوث کاه سروب متابولیکم م دارو می شود و این امر احتراال (Therapeutic منجر به افاای غ ظب های سرمی دارو شده و در صورت باریک بود ضریب درمانی Index) سریب دارویی نیا مرکن اسب ایجاد شود. مصرف هراما دو یا چند دارو که مکیر متابولیکم یککا دارند می تواند با اشباع منایرهای مکئول متابولیکم دارو سبب کاه سروب متابولیکم یک یا چند تا از م داروها بشود. از طرف دیگر برخی داروها مرکن اسب به سیکتم منایری متصل شده و ور کرد منها را مهار نرایند برای مثال اتصال سایرتیدین به بعضی از ایاومنایرهای سیتوکروم 450-p را می.(Enzyme Inhibitor) توا نام برد. از لحاظ بالینی مهرترین تداخالت دارویی گاارش شده که با این مکانیکم روی می دهند مربوط به دو داروی مهار کنندۀ منایری یعنی سایرتیدین و اریترومایکین هکتند. از دیگر مهارکننده های منایری می توا به داروهای ایاونیازید وراپامیل ک رامفنیکل کتوکونازول ملوپورینول ممیودارو دی سولفیرام و مهارکننده های منو ممینواککیداز (MAOls) اشاره کرد. مرکاپتوپورین و مزاتیوپرین ملوپورینول : ملوپورینول با مهار منایم گاانتین اککیداز (x.o) بر این x.o نق تولید اسید اوریک را پایین مورده که اساس استفاده از م در بیراری نقرس نیا هرین اسب. والوه مهری در متابولیکم داروهای بالقوه سری در کاپتوپورین و مزاتیوپرین دارد و هنگامی که این منایم توسط ملوپورینول مهار می شود اثر داروهای فوق شدیدا باال می رود. در صورت مصرف هراما ملوپورینول با دوزهای 822mg/kg 822 با هزر یک از این دو دارو توصیه مزی شود دوز مزاتیوپرین با مزرکاپتوپورین به تا دوز معرول کاه داده شود. اریترومایکین تئوفی ین و کاربامازپین - اریترومایکین می تواند متابولیکم کبدی دو داروی تئوفی ین و کاربامازپین را مهار و غ ظب های سرمی منها را به میاا قابل توسهی باال ببرد و لذا احترال مکرومیب با این دو دارو وقتی که هراما با اریترومایکین مصرف شوند افاای می یابد. این مکئ ه در مورد تئوفی ین بخصوص برای بیرارانی که از دوزهای باالی تئوفی ین استفاده می کنند و یا به دالی ی استعداد بیشتری برای مکرومیب با این دارو دارند بیشتر اهریب دارد )2014.)Tetro, 18

30 مبانی نظری پژوهش تداخالت وابسته به دفع دارو اکثر داروها به استثنای بیهوش کننده های استنشاقی از طریق صفرا و بویژه ادرار از بد دفع می شوند. خونی که به ک یه ها می رسد ابتدا وارد شبکه های گ ومرولی شده و در منجا مولکولهای کوچک مانند مولکولهای مب امالح و برخی داروها در سوراخهای موسود در غشاهای گ ومرولی به داخل لومن توبولها وارد می شوند ولی س ولهای خونی و مولکولهای درشب تر از قبیل پروتئین های پالسرا در سریا خو باقی می مانند. سریا خو سپ وارد بقیه قکرب های توبولهای ک یوی می گردد که دارای سیکترهای انتقال فعال بوده و از این طریق داروها و متابولیتهای منها را از خو گرفته و با استفاده از انرژی در مایع فی ترای توبولی ترشح می نرایند. به والوه س ولهای توبولی دارای سیکترهای انتقال فعال و غیر فعال برای بازسذب داروها نیا هکتند. تغییر ph مایعات داخل توبولهای ک یوی تغییر سریا خو ک یوی و نیا دخالب در سیکترهای انتقال فعال ک یه ها توسط برخی داروها می تواند باوث تغییر در دفع داروهای دیگر )تداخالت دارویی( گردد )2014.)Baxter, تغییر در ph ادرار ووامل ق یایی کننده از قبیل بیکربنات سدیم یا ووامل اسیدی کننده از قبیل ک راید ممونیوم سبب تغییراتزی در ph ادراری شده و در نتیجه نیره ورر برخی از داروها را به میاا زیادی تغییر می دهند این داروهزا ورومزا اسزیدهای ضعیف )8-7 = )pka یا بازهای ضعیف )7-44 = )pka بوده و فرم غیر یونیاه منهاسب که مح ول در چربی و قابل سذب می باشد. این داروها معروال )بی از %02( از طریق ادرار دفع می شوند )2012.)Allen, عوامل اسيدي کننده و قليايي کنندۀ ادرار در یک مطالعه که تأثیر تغییرات ph ادرار روی غ ظب های سرمی یک نوع سالیکیالت بررسی شده مشخص گردیده اسب که وقتی این دارو با یک دوز خاص برای بیرار در ph ادراری تقریبا 8/5 تجویا گردیده غ ظب های سرمی 02-82mg درصد می ی لیتر ایجاد کرده اسب ولی وقتی ph ادراری به 5/5 کاه داده شده غ ظب های سرمی دارو با هرا دوزاژ قب ی به دو برابر افاای یافته اسب. در این مورد خطر ناشی از تداخل بیشتر مربوط به بیرارانی اسب که سالیکیالت ها را با دوزهای باالتری استفاده می نرایند. )مثال برای مرتریب(.در یک مطالعه دیگر تجویا منتی اسید هیدروککید ملومینیم و منیایم هراما با مسپرین برای سه کودک مبتال به تب روماتیکری در 19

31 مبانی نظری پژوهش درصد کاه هره موارد باوث افاای ph ادراری شده و غ ظب های سرمی سالیکیالت ها را به میاا داده اسب. اثر یک منتی اسید روی ph ادرار بکتگی به نوع منتی اسید دوز مصرفی م و نیا ph ادرار قبل از مصرف منتی اسید دارد. اثرات افاای و کاه ph ادرار بر روی میاا دفع و باز سذب ک یوی داروهای بازی وک م چیای اسب که در مورد داروهای اسیدی گفته شد. برای مثال دیده شده اسب که وقتی ph ادرار به حدود 3 افاای می یابد )با استفاده از بی کربنات سدیم( نیره ورر پالسرایی پاودوافدرین حدودا 0 برابر می شود و وقتی ph ادرار هرین شخص با استفاده از ک راید ممونیوم به 5/0 کاه می یابد نیره ورر پالسرایی م به میاا زیادی کم می شود )2012.)Allen, تغییر در انتقال فعال دارو انتقال برخی از ترکیبات ملی اسیدی در ک یه ها از خو به ادرار و بالعک بزه صزورت فعزال انجزام مزی گیزرد. در مواردی بعضی از این ووامل که دارای سیکتم انتقال فعال یککانی هکتند برای دفع از ک یه ها بزا یکزدیگر رقابزب می کنند. مثال تداخل بین پروبنکید و مشتقات پنی سی ین را می توا نام بزرد. پروبنکزید بزا مهزار ترشزح توبزولی مشتقات پنی سی ین سطوح سرمی و نیا طول اثر منها را افاای می دهزد ایزن تزداخل اسزتفاده درمزانی نیزا دارد.)Baxter, 2014( تغییر در جریان خون کلیوی بخشی از سریا خو ک یوی توسط پروستاگالندین های گشاد کنندۀ وروق که در ک یه ها تولید می شود صزورت می گیرد. چنانچه سنتا این پروستاگالندینها مهار شود )مثال بوسی ه ایندومتاسین( دفع ک یوی لیتیم کاه یافتزه و سطوح سرمی م افاای می یابد )2014.)Baxter, تداخالت وابسته به دفع کبدی دارو والوه بر اینکه ک یه در دفع بکیاری از داروها مؤثر اسب کبد نیا یکی از اندامهای دفعی بزد اسزب کزه متزابولیاه کرد دارو و یا ترشح دارو از طریق صفرا موسبات دفع م را فراهم می کند. ووام ی که بر دفع کبدی داروها اثر می گذارند وبارتند از : 21

32 مبانی نظری پژوهش تغيير در جريان خون کبدي سریا خو کبدی وامل مهری اسب که میاا دفع داروهایی که توسط کبد از خو برداشته می شوند را تعیین می کند. داروهایی چو لیدوکائین و پروپرانولول که به مقدار زیاد توسط کبد از خو برداشب می شوند از این دسته اند. داروهای مکدود کننده گیرندۀ β )بتا( باوث کاه برو ده ق بی شده و سریا خو کبدی را کاه می دهند بنابراین نه تنها ک یران خود را کاه داده ب که بر ک یران پالسرائی سایر داروهایی که هراما با منها تجویا شده اند نیا اثر گذارده و م را کم می کنند. برخی از داروهای تنگ کنندۀ وروق مثل گ وکاگو و ایاوپرنالین Baxter, ( سریا خو کبدی را افاای داده و در نتیجه میاا دفع لیدوکائین و پروپرانولول را باال می برند.)2014 اثر بر دفع صفراوي و سيکل روده اي - کبدي بکیاری از ترکیبات قطبی با وز مولکولی باال )در حدود 122 دالتو ) بطور فعال و بصورت تغییزر شزکل نیافتزه یزا کنژوگه )با گ وکورونید و گ وتاتیو ) در صفرا ترشح می شوند. این داروها و متابولیتهایشا مرکن اسب سهب ترشح صفراوی و یا کنژوگه شد با یکدیگر رقابب کرده و در صورت تجویا توأم ایجاد تزداخل نراینزد. پروبنکزید ترشزح صفراوی ریفامپین و احتراال ایندومتاسین را کاه می دهد. بعضی از داروهای کنژوگه توسط باکتریهای موسود در روده هیدرولیا شده و دارو مجددا در روده سذب می گردد و وارد چرخه روده ای کبدی شده و نتیجتا نیره ورر م افاای می یابد. داروهایی مانند نئومایکین که سبب کاه میکروبهای روده می شوند می توانند این چرخه را قطع نروده و باوث کاه سطح خونی دارو شوند. هرچنین داروهای ساذب مثل ک کتیرامین بزا سزذب دارو روده سزبب کاه نیره ورر داروهائی نظیر دیژیتوککین که دارای این چرخه هکتند می شود )2012.)Allen, تداخالت دارویی فارماکودینامیکی اینگونه تداخالت با مصرف هراما داروهایی دیده می شود که اثرات فارماکولوژیک مشابه یا متضاد داشته باشند یا اینکه یک دارو حکاسیب و یا پاسخ دهی بافب ها را نکبب به داروی دیگر تغییر دهد. تداخالت فارماکودینامیزک را 21

33 مبانی نظری پژوهش هرچو می توا مواردی در نظر گرفب که اثر فارماکولوژیک یک دارو بدو اینکه غ ظب پالسزرایی اش کزم یزا زیاد شود توسط داروی دیگر تغییر می کند. عوامل مختلف مؤثر بر بروز تداخالت فارماکودینامیکی مصرف همزمان داروهای دارای اثرات فارماکولوژیک مشابه مصرف هراما دو دارویی که اثرات فارماکولوژیک مشابهی دارند می تواند منجر به بروز یک پاسخ اضزافی شزود. این نوع تداخالت دارویی بکیار شایع بوده و با توسه به مشکالت بالقوه ناشی از منها نیاز به توسه خاصزی دارنزد. در ذیل به چند مورد از این تداخالت دارویی اشاره می شود )2012.)Allen, مضعف هاي سيستم اعصاب مرکزي (CNS) کاربرد هراما دو یا چند داروی تضعیف کننده CNS می تواند باوث تشدید ضعف CNS گردد. به هنگام استفاده هراما از چندین دارو بایکتی تعداد داروهایی که اثر تضعیف کنندگی CNS )مثل مککن ها خواب مورها ضد سایکوتیک ها ضد افکردگیهای سه ح قه ای ضد دردها و اغ ب منتی هیکتامینها( دارند مشخص و با حداقل دوز مرکن استفاده شوند خصوصا در بیرارا سالخورده )2012.)Allen, داروهايي که داراي فعاليت آنتي کلينرژيک هستند برخی از داروها با اینکه اثرات فارماکولوژیک اص ی کامال متفاوتی دارند ولی هرین داروها مرکن اسب اثرات سانبی یککانی از خود نشا دهند. به ونوا مثال هر سه داروی ک رپرومازین تری هگافنیدیل و ممی تریپتی ین دارای فعالیب منتی ک ینرژیک هکتند مصرف هراما منها می تواند باوث تشدید اثرات سانبی منتی ک ینرژیک از قبیل خشکی دها تاری دید احتباس ادرار یبوسب و باال رفتن فشار داخ ی کره چشم گردد )2012.)Allen, مصرف همزمان داروهای دارای اثرات فارماکولوژیک متضاد این تداخالت در نتیجه مصرف هرامن داروهایی که اثرات فارماکولوژیک متضادی دارند ایجاد می شوند. برای مثال داروهای ضد انعقادی خوراکی با مهار رقابتی اثرات ویتامین K رژیم غذایی باوث طوالنی شد زما انعقاد خو 22

34 مبانی نظری پژوهش می شوند. حال اگر میاا دریافب ویتامین K توسط بیرار افاای یابد اثرات داروهای ضد انعقاد خوراکی مرکن اسب از بین برود و در نتیجه زما پروترومبین به میاا طبیعی برگردد )2012.)Allen, توانایی دارو در تغییر سطوح الکترولیت ها چند تداخل مهم دارویی در نتیجه توانایی برخی از داروها در تغییر غ ظب الکترولیتهایی مثل سدیم و پتاسیم ایجاد می شود. مثال کاه غ ظب پالسرایی پتاسیم توسط مدرهای تیازیدی باوث افاای حکاسیب وض ۀ ق ب )میوکارد( به گ یکوزیدهای دیژیتال می شود )2014.)Baxter, تداخالت فیزیکوشیمیائی هر گاه دو یا چند دارو در اثر اختالط در یک سرنگ و یا یک مایع تاریقی بی اثر شوند و یا اثرشا کم شود و یا وارد کرد هراما دو دارو در مح ولهای تاریقی منجر به کاه یا از بین رفتن اثر درمانی منهزا شزود ایزن تزداخل را تزداخل فیایکوشزیریائی گوینزد. ایزن مکانیکزم تزداخل در برخزی از منزابع تحزب ونزوا غیزر فعزال شزد دارو (Inactivitation) یا ناسازگاری داروها (Incompatibility) ذکر شده اند. مخ وط نرود داروهای اسیدی و ق یائی نرونه ای از این نوع تداخل اسب مثال اختالط کاربنی سی ین و سنتامایکین )2014.)Tetro, طبقه بندی تداخالت دارویی در بین منابع موسود تنها منبعی که تداخالت دارویی را از نظر درسه اهریب بصورتی قابل استفاده تر طبقزه بنزدی کرده اسب Drug Interaction Facts می باشد. به هرین دلیل در این تحقیق بیشتر از این منبع استفاده شده اسب لذا الزم اسب به نحوۀ طبقه بندی تداخالت دارویی در این منبع اشاره شود. در طبقه بندی Facts هر یک از تداخالت از چهار سنبه مدنظر قرار گرفته اسب که وبارتند از : اهریب تداخل (Significance) شروع اثر تداخل (Onset) شدت تداخل (Severity) و میاا مکتند بود تداخل (Documentation) در زیزر بزه بحزث پیرامو هر یک از این 1 سنبه خواهیم پرداخب )2014.)Tetro, 23

35 مبانی نظری پژوهش اهمیت تداخل (significance) این مورد بیشتر نرایانگر اهریب بالینی یک تداخل بوده و مربوط به نوع و شدت اثزر تزداخل و ضزرورت مراقبزب از بیرار و یا تغییر روش درمانی سهب س وگیری از ووارض ناشی از تداخل می باشد. از این نظر به هر یک از تداخالت دارویی یکی از اوداد و 5 نکبب داده می شود که هر چه ودد مربوطه کوچکتر باشد نشا دهندۀ این امر اسب که م تداخل از اهریب بیشتری برخوردار اسب و به وبارتی مهرترین تداخالت دارویی با وزدد 4 و تزداخالتی که کرترین میاا اهریب را دارند با ودد 5 نشا داده شده و تداخالت دیگر که اهریب حد وسط این دو را دارند بزا اوداد 8 0 و 1 نشا داده شده اند. برای ارزش گذاری میاا اهریب هر یک از تداخالت دارویی مطابق سدول زیزر از مفهوم شدت تزداخل (Severity) و میزاا مکزتند بزود (Documentation) م اسزتفاده شزده اسزب.)Tetro, 2014( سدول 4-0 نحوه ارزش گذاری درسه اهریب تداخالت دارویی. درجه اهميت شدت تداخل قابليت استناد مثال قوی متوسط محترل بکیار محترل یا قطعی دیگوککین-کینیدین 4 متوسط محترل بکیار محترل یا قطعی سایرتیدین-پروپرانولول 0 ضعیف محترل بکیار محترل یا قطعی ک ردیازپوککاید-سایرتیدین 8 قوی یا متوسط مرکن پروپرانولول-مسپرین 1 ضعیف قوی متوسط یا ضعیف مرکن نامتحرل سایرتیدین-منتی اسید پروپرانولول-فوروزماید شروع اثر تداخل (Onset) این مفهوم نشا دهندۀ این اسب که مثار بالینی حاصل از تداخل دارویی با چه سروتی نرایا شزده اسزب و میزاا فوریب مقاب ه با ووارض ناشی از م چقدر اسب. در این مورد تداخالت را به دو دسته سزریع (Rapid) و تزأخیری.)Tetro, )2014 تقکیم می نرایند (Delayed) 24

36 مبانی نظری پژوهش تداخالت با شروع اثر سريع (Rapid) بروز اثرات اینگونه تداخالت در ورض 01 ساوب بعد از تجویا داروها ظاهر شده و اقدامات الزم برای س وگیری از بروز منها بایکتی با فورت انجام گیرد. مثل تداخل دو داروی پروپرانولول و کینیدین )2014.)Tetro, تداخالت با شروع اثر تأخيري (Delayed) اثرات بالینی اینگونه تداخالت مادامی که داروهای تداخل چندین روز یا هفته با هم مصرف نشوند ظاهر نری شود و برای مقاب ه با منها نیازی به اقدامات فوری نیکب. در این مورد می توا به تداخل دیگوککین و کینیدین اشاره کرد 2014(.)Tetro, شدت تداخل (Severity) میاا شدت بالقوه تداخالت دارویی که به سه دستۀ قوی متوسط و ضعیف تقکیم شده اند در ارزیابی نکبب سود به زیا ملترناتیوهای درمانی بکیار مفید اسب. مثار سوء و منفی بکیاری از تداخالت دارویی با تنظیم صحیح دوزاژ و یا اصالح طریقۀ مصرف قابل پیشگیری اسب )2014.)Tetro, تداخالت قوي (Major) این دسته از تداخالت تهدید کنندۀ حیات بیرار بوده و قادر به ایجاد مسیب های دائری در منها هکتند )بالقوه(. مثال تداخل دو داروی ایاونیازید و ریفامپین بدلیل سریب منها روی کبد البته بایکتی توسه شود که مصرف توأم این دو دارو در درما بیراری سل بکیار معرول و مفید بوده و صرفا بواسطه تداخ شا نبایکتی از مصرف توأم منها استناب شود ولی چنین بیرارانی از نظر مسیب احترالی کبدی بایکتی کامال تحب مراقبب باشند )2014.)Tetro, تداخالت متوسط (Moderate) اینگونه تداخالت می تواند باوث بدتر شد وضعیب بالینی بیرار گردد و لذا بکارگیری درما های دیگر بکتری شد طوالنی بیرار یا طوالنی شد مدت اقامب در بیرارستا مرکن اسب ضرورت یابد. تداخل دو داروی کاربامازپین و دی تیازم که می تواند منجر به مکرومیب با کاربامازپین گردد در این دسته از تداخالت قرار می گیرد.) Tetro, ( 25

37 مبانی نظری پژوهش تداخالت ضعيف (Minor) اثرات ناشی از این تداخالت اندک بوده و مرکن اسب باوث ناراحتی مختصر در بیرار شده و یا در حدی غیر قابل توسه باشد ولی در نتیجه درما اثر قابل مالحظه ای ایجاد نری کند و معروال درما دیگری نیا ط ب نری کند. در این مورد می توا به تداخل استامینوفن و منتی ک ینرژیکهایی مثل هیوسین یا ک یدینیوم اشاره کرد که منجر به تأخیر در شروع اثر استامینوفن یا کاه اندکی در اثر م می گردد ولی در نهایب تغییر قابل توسهی در اثر فارماکولوژیک و درمانی م ایجاد نری کند )2014.)Tetro, میزان مستند بودن تداخالت (Documentation) طبقه بندی تداخالت بر این اساس نشا دهندۀ درسه اطرینانی اسب که نکبب به وقوع یک تداخل و در نتیجه Drug تغییر در پاسخ بالینی ناشی از م وسود دارد. این مفهوم بیانگر ارزیابی اولیه تدوین کننده منبع از منابع اولیه دال بر وقوع بالینی یک تداخل می باشد. البته باید توسه داشب که ووامل Interaction Facts متعددی وسود دارند که در وقوع یا ودم وقوع یک تداخل بکیار مکتند در یک بیرار خاص تأثیر می گذارند. میاا شیوع یا فراوانی یک تداخل از روی میاا مکتند بود م مشخص نری شود و در ضرن شدت بالقوه یک تداخل نیا مکتقل از این مکئ ه اسب. تداخل دارویی بر این اساس به پن دسته تقکیم می شوند: تداخالت قطعی (Established) تداخالت بکیار محترل likely) (Probable or very تداخالت محترل.)Tetro, )2014 (Unlikely) و تداخالت نامحترل (Possible) تداخالت مرکن (Suspected) تداخالت قطعي (Established) بر اساس مطالعاتی که بخوبی کنترل شده وقوع چنین تداخالتی به اثبات رسیده اسب. این تداخالت به یکزی از دو صورت زیر در چنین مطالعاتی که بر روی انکا صورت گرفته اسب تظاهر نروده: تغییر در اثر فارماکولوژیک دارو. تداخل فارماکوکینتیک که بر اساس شدت تغییرات کینتیک یک تغییر در پاسخ فارماکولوژیک دارو قابل پی بینزی بوده که توسط مشاهدات بالینی نیا تأیید شده اسب در این مورد می توا به تداخل دیگوککزین و کینیزدین اشزاره کرد 2014(.)Tetro, 26

38 مبانی نظری پژوهش تداخالت بسيار محتمل likely) (Probable or very وقوع این تداخالت بکیار محترل بوده ولی از نظر بالینی به اثبات نرسیده اند در این مورد یکی از دو حالب زیر دیده شده اسب : در مطالعات بخوبی کنترل شده به صورت یک تداخل فارماکوکینتیک تظاهر کرده که بر اساس دامنه تغییرات کینتیک و رابطه شناخته شده بین سطح پالسرایی و پاسخ دارو وقوع یک تغییر در پاسخ فارماکولوژیک دارو به احترال زیادی پی بینی شده اسب. مواردی نیا وسود داشته که وسود تداخل بین دو دارو در مطالعات کنترل نشده و گاارشات موردی متعدد نشا داده شده ولی با توسه به اینکه در این موارد انجام مطالعات کنترل شده بر روی انکا ور ی نیکب به کرک مطالعاتی که بر روی حیوانات و به شکل کنترل شده صورت گرفته صحب شا تأیید گردیده اسب )2014.)Tetro, تداخالت محتمل (Suspected) این تداخالت مرکن اسب اتفاق بیفتند ولی برای تأیید نیاز به مطالعات بیشتری دارند. داده های کم و بی خوبی در این مورد وسود دارد. 4- در مطالعات بخوبی کنترل شده وسود تداخل فارماکوکینتیکی مشاهده شده اسب و بر اساس دامنۀ تغییرات احترال تغییر در پاسخ فارماکولوژیک نیا داده می شود ولی با توسه به اینکه وسود رابطۀ مشخصی بین سطح پالسرایی و پاسخ دارو به اثبات نرسیده اسب در این مورد نری توا با قاطعیب استنتاج نرود. 0- مطالعات کنترل نشده بالینی یا گاارشات موردی متعددی نیا وسود دارد که دال بر یک تغییر در پاسخ فارماکولوژیک دارو اسب )2014.)Tetro, تداخالت ممکن (Possible) در مورد این تداخالت داده های موسود بکیار محدود هکتند با این وسود امکا بروزشا وسود دارد. 4- تداخل بصورت فارماکوکینتیک بروز کرده اسب ولی دامنه تغییرات در حدی نبوده که احترال وقوع تغییری در پاسخ به دارو را بتوا پی بینی کرد. با توسه به شواهد و مدارک موسود نری توا اظهار نظر کرد که تداخل روی خواهد داد یا نه. داده های محدودی دال بر تغییر در پاسخ فارماکولوژیک وسود دارد )2014.)Tetro,

39 مبانی نظری پژوهش تداخالت نامحتمل (Unlikely) 1- اینها تداخالت مشکوکی هکتند که هیچ دلیل و مدرک خوبی مبنی بر وقوع یک اثر بالینی تغییر یافته در اثر منها در دسترس نیکب. 5- در مواردی که اینگونه تداخالت به صورت فارماکوکینتیک تظاهر کرده شدت کینتیک در حدی نبوده که بتوا بر اساس منها احترال بروز یک تغییر در پاسخ فارماکولوژیک را داد. شواهد و مدارک دال بر وقوع تداخل بکیار ضعیف بوده اسب. و یرغم گاارشاتی که در مورد تداخل وسود داشته مطالعات بخوبی کنترل شده بروز اثرات بالینی منها را رد -8-7 کرده اسب )2014.)Tetro, 28

40 مروری بر مطالعات 9-2 مروری مطالعات انجام یافته مطالعات انجام شده در ایران در مطالعه ای که توسط رفیعی و هرکارا در بخ مراقبب های ویژه بیرارستا شهید بزاهنر کرمزا انجزام شزده اسب و نتای م در سال 0240 منشر گردید از بین 0294 داروی تجویا شده 708 مورد تداخالت داویزی ثبزب شزده اسب و الگوی بیشترین تداخالت به صورت متوسط تاخیری و امکا پذیر بوده اسب) 2012 al.,.)rafiei et مطالعه نظری و هرکارا که در دانشگاه شهید بهشتی انجام شده اسب و نتای م در سال 0228 منشر گردیده اسب از مجروع 587 نکخه بررسی شده 148 تداخل دارویی در 81 نوع گاارش شده اسب و بیشترین تداخل مربوط به دو داروی سیپروف وککاسین و سوکرالفیب بوده اسب) 2006 al.,.)nazari et مطالعه حزاسبی و هرکزارا کزه در دانشگاه شهید بهشتی انجام شده اسب و نتای م در سال 0220 منتشر شده اسب از مجرزوع 832 نکزخه بررسزی شده 810 تداخل دارویی در 53 نوع گاارش شده اسب و الگوی بیشترین تداخالت بزه صزورت تزاخیری متوسزط و مرکن بوده اسب) 2002 al.,.)hajebi et مطالعات انجام شده در جهان در مطالعه ای که Uijtendaal و هرکارا در ه ند انجام دادند و نتای م در سال 0241 منتشر گردید از بین بی از 85 هاار داروی تجویا شده برای بیرارا بکتری در ICU 3/4 درصد از منها دچزار تزداخالت دارویزی بالقوه بودند که 4/7 درصد از منها به صورت بالفعل درممده بودند. هایپوگ یکری و اخزتالالت الکترولیتزی مهرتزرین ووارض ناشی از تداخالت دارویی بودند )2014 al.,.)uijtendaal et مطالعه وککری و هرکارا باز هزم در کشور ه ند البته در سال 0248 با بررسی نادیک به 42 هاار مورد بکتری در ICU نشا دادند که 12/8 درصزد از منها ووارض دارویی بالقوه داشتند. البته تنها 44 درصد از موارد شدید بوده و احترزال مزرگ داشزتند ( et Askari.)al., 2013 در مطالعه ای که Caribe و هرکارا در اسپانیا انجزام دادنزد و نتزای م در سزال 0248 منتشزر گردید با بررسی 38 بیرار بکتری در ICU به دلیل Sepsis مشاهده گردید که 32 درصد از منها دچزار تزداخالت دارویی بالقوه بودند و نادیک به دو مورد تداخل دارویی برای هر بیرار مشاهده گردید )2013 al.,.)caribe et 29

41 مروری بر مطالعات مطالعه Reis و هرکارا در برزیل در سال 0244 با بررسزی 099 بیرزار بکزتری در ICU نشزا داد کزه در 72 درصد از منها داروهای تجویای دارای تداخالت دارویی بالقوه بودند که وردتا به صورت موارد متوسط و شدید بودند و در مورد داروهای ق بی احترال وقوع منها بیشتر بود )2011 al.,.)moreira Reis et در مطالعه Moura و هرکارا در برزیل که نتای م در سال 0244 منتشر گردید 088 بیرار بکتری در ICU مورد بکتری قرار گرفتند و مشاهده گردید که مهرترین وامل دخیل در افاای احترال تداخالت دارویی بالقوه مدت طوالنی تر بکتری بود در ICU بود )2011 al.,.)moura et مطالعه ای که Plaza و هرکارا در شی ی انجام دادند و نتزای م در سال 0242 منتشر گردید 85 بیرار بکتری در ICU را مورد بررسی قرار داد و نشزا داد کزه 78 مزورد تزداخالت دارویی بالقوه ثبب گردید که به ویژه در مورد داروهایی مانند میدازوالم فنتانیل و پروپوفول بارزتر از سایر داروهزای تجویای بود )2010 al.,.)plaza et مطالعه ای که Sierra و هرکارا در اسپانیا انجام دادنزد و نتزای م در سال 4997 منتشر گردید با بررسی بیرارا بکتری در ICU نشا داد که 420 مورد تداخل دارویزی بزالقوه وسزود داشب که برابر با 11/8 درصد از بیرارا بود که تنها در 8/1 درصد از بیرارا به صورت بالفعل مشاهده می شد و در کل تداخالت دارویی با سن و مدت بکتری بیرارا در ICU ارتباط مماری معناداری را نشا می داد ( et Sierra.)al.,

42 فصل سوم روش پژوهش 31

43 روش پژوهش 1-9 مقدمه : در این فصل مشخصات و طراحی پژوه و نحوه انجام م به طور مفصل ارائه می گردد و در مورد روش های مماری نیا توضیحاتی ارائه می گردد. بیرارستا زکریای رازی قاوین بارگترین بیرارستا سنرال استا قاوین می باشد که از لحاظ موقعیب سغرافیایی در 4875 قکرب شرال شهر قرار دارد که در سال 4871 به صورت غیر رسری و در خرداد ماه سال توسط ریاسب سرهوری وقب به صورت رسری افتتاح گردید. مکاحب م بالغ بر متر مربع می باشد و زیر بنای م متر مربع اسب و تعداد تخب های ثابب 058 تخب و تعداد تخب های فعال این بیرارستا هم اکنو 049 تخب می باشد. این بیرارستا مشترل بر دو طبقه می باشد شامل بخ های بکتری )سراحی مغا و اوصاب سراحی چشم, ICU سراحی گوش و ح ق و بینی سراحی ارتوپدی سراحی ورومی سراحی زنا و زایرا ب وک زایرا CCU ق ب داخ ی اطفال و نوزادا اورژان ( مندوسکوپی تکب ورزش مزمایشگاه رادیولوژی و سی تی اسکن داروخانه های بکتری و سرپایی فیایوتراپی درمانگاه های تخصصی واحدهای اداری مالی و پشتیبانی می باشد. ICU بیرارستا دارای 8 تخب می باشد. ضریب اشغال تخب در سال 98/81 90 درصد و تعداد بیرارا نفر بوده اسب. 2-9 نوع پژوهش : این پژوه گذشته نگر و مشاهده ای از نوع مقطعی توصیفی می باشد جامعه پژوهش : بیرارا بکتری در ICU بیرارستا رازی قاوین در سال معیارهای ورود شزامل بکزتری بزود در ICU و کامل بود پرونده بیرارا بوده و تنها معیار خروج از مطالعه نیا ناقص بود پرونده بیرارا می باشد. 32

44 روش پژوهش 4-9 روش نمونه گیری و حجم نمونه : d 2/25 بر اساس فرمول زیر و با در نظر گرفتن ملفا )خطای اول مطالعه( به میاا )دقب( 2/23 )میاا و نیا P 2/1 )با توسه اینکه شیوع فراوانی تداخالت دارویی بالقوه در بیرارا بکتری در ICU در مطالعات قب ی( به میاا 92 تداخالت دارویی در اکثر منابع بین 12 بیرارا در بین درصد تا بکتری در ICU گاارش شده اسب انتخاب گردید( 411 نفر با روش نرونه گیری در دسترس وارد مطالعه شدند. فرمول روش گردآوری داده ها : به صورت کتابخانه ای پرونده 411 بیرار به صورت تصادفی انتخاب شد و ک یه اطالوات استخراج گردید. 6-9 ابزار گردآوری داده ها : فرم های سرع موری داده ها طراحی شد. فرم شراره ی 4 فرم سرع موری اطالوات بیرارا ICU در دو بخ 4 شزامل اطالوزات شزراره پزذیرش بخز شراره پرونده سن سن تاریخ بکتری در ICU مدت اقامب بیرار در ICU و ب بکتری تعداد پاشکا تجویا کننده دارو تخصص پاشکا تجویا کننده دارو و نتیجه درما بود. و بخ 0 شامل اطالوات مربوط بزه داروهزا از قبیل نام دارو شکل دارو دوز دارو میاا مصرف دارو روش مصرف دارو تاریخ شروع و قطع دارو می باشد. فرم شراره 0 فرم تداخالت دارویی : که شامل اطالوات تداخالت دارویی از قبیل نام زوج داروهایی که با یکزدیگر تداخل دارند شدت تداخل شروع واکن احترال بروز تداخل و درسه اهریب تداخل دارویی می باشد. 33

45 روش پژوهش به منظور تعیین چگونگی تداخالت دارویی برای هربیرار از نرم افاار و کتاب مرسع تداخالت دارویی Facts استفاده شد. در این مرسع تداخالت از نظر چگونگی مغاز )سریع یا تاخیری( شدت تداخل )خفیف متوسط و شدید( و احترال وقوع )اثبات شده بکیار محترل محترل مرکن و بعید( برای هر دارو به صورت سداگانه مشخص شده اسب. داروهایی که در این کتاب و نرم افاار موسود نبود بدو تداخل در نظر گرفته شد. هرچنین مکرل هزای تغذیزه ای سرم ها الکترولیب ها و برخی ویتامین ها مورد بررسی قرار نری گرفب. 7-9 روش تجزیه و تحلیل داده ها : منالیا داده ها با استفاده از نرم افاار مماری SPSS نکخه 02 انجام شد و برای متغیرهای کری میزانگین و انحزراف معیار و برای متغیرهای کیفی فراوانی و درصد فراوانی ثبب شد. مزمونهای مماری مورد استفاده شامل کای اسزکوار و فیشر و تی مکتقل برای منالیا Univariate و سطح معناداری 2/25 محکوب گردید. 8-9 مکان و زمان مطالعه : مکا مطالعه ICU بیرارستا رازی قاوین و زما مطالعه از ابتدا تا انتهای سال 4890 بود. 3-9 محدودیت های پژوهش : ناقص بود برخی از پرونده ها که از مطالعه خارج شدند مالحظات اخالقی : اسرار بیرارا مورد بررسی و نام پاشکا تجویا کننده دارو افشا نگردید. 34

46 روش پژوهش 11-9 تعریف واژه ها : تداخالت دارویی بالقوه: در داروسازی واژۀ تداخل دارویی زمانی بکار می رود که اثرات یک دارو در حضور داروهای دیگر غذا مشامیدنی و یا ووامل شیریایی محیطی تغییر نراید )2014 al.,.)bexter et بخش مراقبتهای ویژه : بخشی که بیرارا با شرایط Critical مانند کاه سطح هوشیاری در م بکتری می شوند ( et Uijtendaal.)al.,

47 فصل چهارم یافته ها 36

48 یافته ها نرونه های مورد بررسی پرونده های 411 بیرار بکتری در بخ ICU بیرارستا رازی قاوین در سال 4890 می باشد اطالوات شامل سن سن مدت زما بکتری تعداد داروهای تجویای تعدادپاشکا تجویا کننده تعداد SPSS موارد تداخالت دارویی بالقوه و... از پرونده ها استخراج گردیده و با نرم افاار مماری وارد کامپیوتر شد. نتای به شرح زیر گاارش می گردد: سدول 4-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن سن مونث مذکر کل تعداد درصد 83/0 84/ از سدول فوق نتیجه می گیریم بیشتر بیرارا بکتری در بخ ICU در سال 90 مذکر می باشند مذکر مونث نرودار 4-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن 37

49 یافته ها سدول 0-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن سن تعداد درصد 8/ / کرتر از 02 سال 02 تا 12 سال 12 تا 82 سال 14/0 59 از 82 سال بی کرترین سن بیرار بکتری 0 و بیشترین سن 93 سال با میانگین 50/8 و انحراف معیار 08 می باشد نرودار 0-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن 38

50 یافته ها سدول 8-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک مدت بکتری مدت بکتری تعداد درصد 58/3 05/9 9/ کرتر از 5 روز 5 تا 45 روز 45 تا 05 روز 42/5 45 از 05 روز بی کرترین مدت زما بکتری 4 و بیشترین 87 روز با میانگین 42 روز می باشد باالی 25 از 15 تا 25 از 5 تا 15 کمتر از 5 نرودار 8-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک مدت بکتری 39

51 یافته ها سدول 1-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک تعداد پاشکا تجویا کننده دارو تعداد پاشک تعداد درصد 15/4 88/3 44/4 1/0 0/ و بیشتر بیشتر بیرارا بکتری در ICU توسط یک و دو پاشک و 0/3 درصد از بیرارا نیا توسط بی از 5 پاشک تحب درما قرار گرفته بودند. میانگین تعداد پاشکا معال 0 و انحراف معیار 4 می باشد. نرودار 1-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک تعداد پاشکا تجویا کننده دارو 41

52 یافته ها سدول 5-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک تخصص پاشک معال تخصص پاشک سراحی مغا و اوصاب سراحی ورومی بیهوشی ارتوپدی داخ ی ق ب ک یه سایر تعداد درصد* 50 04/5 41/8 41/8 83/0 02 5/ نرودار 5-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک تخصص پاشک معال باالترین نوع تخصص پاشکا معال متع ق به سراحی مغا و اوصاب و داخ ی می باشد. مجروع درصد بی از صد به و ب تحب درما بود بعضی از بیرارا توسط چند پاشک می باشد. 41

53 یافته ها سدول 8-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک نتیجه درما نتیجه درما ترخیص فوت سایر تعداد درصد 13/8 18 3/ /8 درصد از بیرارا مرخص و 18 درصد فوت شده بودند. )سایر مربوط به بیرارانی اسب که نتیجه درما به و ل مخت ف از قبیل رضایب شخصی و... نامشخص می باشد.( سایر فوت ترخیص نرودار 8-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک نتیجه درما 42

54 یافته ها تعداد داروهای مورد بررسی 4830 دارو بوده اسب. و میانگین تعداد اقالم در هر نکخه 9/8 ق م دارو با انحراف معیار 5 می باشد. تعداد تداخالت دارویی مشاهده شده 843 تداخل دارویی و در 32 نوع بوده اسب. سدول 7-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک شیوع تداخل تداخل ندارد تعداد درصد 48/0 38/ دارد سدول فوق نشا می دهد در 38/3 درصد از بیرارا تداخل دارویی صورت گرفته اسب دارد ندارد نرودار 7-1 توزیع فراوانی نکبی بیرارا بکتری در ICU به تفکیک شیوع تداخل 43

55 ICU به تفکیک سن سدول 3-1 مقایکه شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ تداخل ندارد دارد سن تعداد درصد تعداد درصد 85/ /9 44 مونث 81/ /4 3 مذکر P-value =0.076 با استفاده از مزمو دقیق فیشر = P-value بدسب می مید مقدار p را با ودد 2/25 مقایکه می کنیم P اگر ودد بدسب ممده از 2/25 کوچکتر بود معنی دار و در غیر این صورت با هم ارتباط معنی دار ندارند چو بدسب ممده از 2/25 بارگتر اسب نشانگر یککا بود شیوع تداخل دارویی در دو سن می باشد به وبارت دیگر سنکیب در شیوع تداخل دارویی تاثیری ندارد مونث مذکر نرودار 3-1 مقایکه شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک سن 44

56 یافته ها سدول 9-1 مقایکه میانگین سن و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU P- value T تداخل میانگین )سال( انحراف معیار 08 57/7 ندارد 2/84 4/ دارد با استفاده از مزمو T مقدار 0.31=p بدسب ممد که چو از 2/25 بارگتر اسب بیانگر ودم رابطه معنی دار بین سن و تداخل دارویی اسب به بیا دیگر سن افراد در بروز تداخل دارویی تاثیری ندارد دارد ندارد نرودار 9-1 مقایکه میانگین سن و شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU 45

57 یافته ها سدول 1 42 مقایکه شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک نتیجه درما تداخل ندارد دارد نتیجه تعداد درصد تعداد درصد 19/ /1 9 ترخیص 10/ /1 9 فوت 3/4 42 5/0 4 سایر P-value =0.87 با استفاده از مزمو دقیق فیشر = 0.87 P-value بدسب می مید چو P بدسب ممده از 2/25 بارگتر اسب نشانگر یککا بود نتیجه درما با شیوع تداخل دارویی می باشد. نرودار 1 42 مقایکه شیوع تداخالت دارویی در بیرارا بکتری در بخ ICU به تفکیک نتیجه درما 46